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美国北玛利安纳群岛(CNMI)─旅客入境需填报资料表
出发日期：______________年_______月_______日 回程日期：______________年_______月_______日
根据美国国土安全局公布，由2009年11月28日起，中国籍客人如前往美国北玛利安纳群岛，符合资格的人士将可获豁免入境签证，唯在入境前必需填写I-736表格【北玛利安纳群岛免签证入境资料表】、I-94表格【出入境纪录卡】、及【海关申报表】，该等表格全部必须以英文填写。
为方便旅客，我司将派专人协助旅客填写该等表格，表格内的资料将根据此资料表上客人所填报的内容作为依据，客人必须亲自如实填写以下资料，请勿漏空任何部份，如不适用的请画上删除线。
注意：此资料表上所填报的信息将作为提供给美国国土安全局的资料凭据，虚报/隐瞒填报资料者将有可能被拒绝入境；旅客如因任何情况被拒绝入境，所产生的一切费用(包括遣返原居地之机票费用)均由旅客自行承担。
客人姓名：(中文)_________________(英文拼音) ___________________________(必须与护照相同)
性别：£男 / £女﹝是否怀孕？£否 / £是，已怀孕_______月﹞ 婚姻状况：£已婚/£未婚/£离婚
出生日期：______________年_______月_______日 出生地：(国家)________(省)________(市)_______
护照号码：_______________________ 国籍：_____________ 护照签发地：(国家)_________(省)_________
护照签发日期：___________年_______月_______日护照有效期至：___________年_______月_______日
居住地址：___________________________________________________________________________________
邮编：___________________ 住宅电话：______________________ 手机号码：_________________________
工作单位：______________________________________ 职位：__________________ 服务年期：__________
1. 你以前是否申请过美国移民或非移民签证？ £否 / £是（如果回答为是，请继续填写以下各部分）
‧申请地点 _____________________________________
温馨提示：
请仔细并认真地填写此项：任何人仕如曾经申请过美国签证，不论申请的时间可能在十多年以前，又或者最后签证是否成功批出，都必须如实填报，虚报者资料有可能被拒入境。
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‧申请日期 ____________年__________月__________日
‧申请的签证类型 _______________________________
‧是否核发签证? £否 / £是
‧你的美国签证是否曾被吊销？ £否 / £是
2. 所有申请人必须阅读并回答以下问题：属于法律界定不得进入美国之具体类别者不能享受免签证（事 先已获豁免者除外）。有关此等类别以及其中是否有任何类别可能适用于你本人之完整信息，可向美 国海关与边境保护局索取。一般涵盖以下人士：
‧患有传染性疾病（如结核病）或严重精神病者；
‧曾因任何违法或犯罪而被逮捕或定罪者（即使已经特赦、大赦或被其它类似法律赦免）；
‧被认为染有毒瘾或贩毒者；
‧先前曾从美国递解出境或非法进入美国者；
‧通过欺骗或蓄意谎报而寻求、曾经寻求或取得签证或其它文件或进入美国者；
‧曾参与任何恐怖分子活动或为恐怖主义组织成员者；
以上是否有适用于你的情况？ £否 / £是
本人清楚明白，美国北玛利安纳群岛给予客人豁免入境签证，并非赋予本人有入境的权利，倘若本人在进入美国北玛利安纳群岛时被发现不符合入境条件时，就无权入境。本人明白本人之入境身份及逗留期限，将于进入美国北玛利安纳群岛时由移民官决定。本人声明上述所填写各项均属真实并自愿地填写此申报表。
申请人签署：__________________________(必须与护照的签名式样相同) 申请日期：___________________
旅行社名称：_________________________ 见证人签署/旅行社盖章：_______________
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